关于推进宁波职工普惠型补充  医疗保险“工惠保”的通知

2020-11-23


各区县(市)总工会、金融工作部门,市产业工会、各园区总工会,相关保险公司:

为进一步完善我市基本医疗保险制度,加快建立多层次医疗保障体系,根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等文件精神,经市总工会、市金融办、宁波银保监局研究,并指导相关保险公司,共同开发了宁波专属普惠型补充医疗保险“宁波职工普惠型补充医疗保险项目”(简称“工惠保”)。为做好项目推进工作,现将有关事项通知如下:

一、目的意义

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。我市基本医疗保障体系总体比较完善,保障水平较高,但医保报销范围以外,医疗费用高、目录外项目多、经济负担重等问题,成为重特大病患者因病致贫、因病返贫的主要因素。为切实减轻参保人员医疗费用负担,化解重特大疾病患者高额医疗费用风险,在总结“宁波职工普惠保险平台”运行经验和借鉴深圳、广州、苏州、杭州等地做法基础上,市总工会联合相关单位共同开发了专属普惠型补充医疗保险项目“工惠保”。“工惠保”以新发展理念和人民为中心的发展思想为引领,认真贯彻落实宁波市普惠金融改革试验区建设工作推进大会精神,充分发挥工人阶级团结友爱、互助共济的光荣传统,通过“政府协同指导、工会牵头组织、群众小额付费、商保参与承办”方式,构建城乡居民第三支柱保障体系,为宁波争做新时代全面展示中国特色社会主义制度优越性重要窗口的模范生作贡献。

二、项目内容

(一)项目名称宁波职工普惠型补充医疗保险(工惠保);

(二)购买人群宁波城镇职工、城乡居民基本医保参保人,不限年龄、不限健康状况,均可购买;

(三)保障范围既保医保目录内、又保医保目录外,覆盖住院、门诊特殊病种及癌症处方外配药。除保险合同生效前已经罹患5种特定疾病既往症导致的医疗费用以外,被保险人在我市基本医保定点医院因住院(含门诊特殊病种及癌症处方外配药)发生的合理且必须的医疗费用,在基本医保、大病保险等报销后,目录内、外费用分别设置起付线2万,目录内2万以上部分报销100%,目录外2万以上部分报销75%,最高保障金额200万元;

(四)保费价格:50周岁及以下68元,50周岁以上168元;

(五)保障期限:自保险合同生效之日起,期限一年。

三、购买方式

(一)个人购买:关注“宁波工惠保”微信公众号、下载“甬工惠”APP,或在“微信支付-保险服务”中,点击相关入口购买;

(二)集体购买:在“宁波工惠保”微信公众号、“甬工惠”APP中点击“企业咨询”,提供单位名称、联系人姓名和电话,保险承办机构将及时与各单位取得联系,协助完成集体购买。

四、工作要求

(一)加强组织领导。“工惠保”作为保险创新和惠民实事项目,已列入宁波国家保险创新综合试验区建设2020年重点工作内容。各级工会、金融、银保监部门要加强工作联动,协同指导相关保险公司和金融机构,共同抓好组织实施工作;

(二)广泛宣传发动。要充分运用政府部门指导优势和工会组织网络体系,借助广播、电视、报刊、新媒体等渠道,多措并举扩大“工惠保”宣传范围,让广大职工群众在短时间内知晓项目内容、性质和重要意义,充分调动各类人员的参保积极性;

(三)严格监督管理。金融、银保监部门要加强对“工惠保”项目指导和专项监管,推动保险承办机构完善各项制度,提升服务水平。保险承办机构要自觉接受监督和管理,健全完善信息披露等机制,确保项目可持续性发展,切实把民生实事办好。

附件:宁波职工普惠型补充医疗保险方案

宁波市总工会         宁波市人民政府金融工作办公室

宁波银保监局

2020年9月21日

附件

宁波职工普惠型补充医疗保险方案

一、项目背景

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为切实减轻参保人员医疗费用负担,化解罹重特大疾病患者高额医疗费用风险,助力打赢脱贫攻坚战,根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》关于“促进各类医疗保障互补衔接,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”相关要求,宁波市国家保险创新综合试验区实施领导小组印发了《宁波国家保险创新综合试验区建设2020年推进工作要点》,明确由宁波市总工会等单位牵头,共同推进“完善多层次医疗保障体系”任务,探索研究具有宁波特质的普惠型补充医疗保险项目,努力构建基本医保外第三支柱保障体系。

年初以来,经宁波市总工会、宁波市人民政府金融工作办公室、宁波银保监局共同研究,并指导泰康养老保险股份有限公司宁波分公司参与策划,在总结前期“宁波职工普惠保险平台”运行经验基础上,参考深圳、广州、苏州、杭州等地做法共同开发了“宁波职工普惠型补充医疗保险项目”(简称“工惠保)该项目旨在发挥工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统,在不增加财政负担前提下,通过“政府协同指导、工会牵头组织、群众小额付费、商保参与承办”方式,探索建立重特大疾病补充医疗保障方案,努力为宁波争做新时代全面展示中国特色社会主义制度优越性重要窗口模范生作贡献。

二、组织单位

(一)牵头单位:宁波市总工会;

(二)配合单位:宁波市人民政府金融工作办公室、宁波银保监局;

(三)承保单位:泰康养老保险股份有限公司宁波分公司;

(四)金融支持:宁波银行股份有限公司、浙江省农村信用社联合社宁波办事处、中国银行宁波市分行;

(五)媒体支持:宁波都市传媒有限公司。

三、项目内容

(一)保障计划简述(详细内容请见参保页面中的保障详情)

购买人群

宁波市基本医疗保险参保人(包括城镇职工、城乡居民)

购买条件

不限年龄、不限健康状况

保险期间

一年

保险责任

责任一

责任二

责任三

社保内住院医疗保险金

(含门诊特殊病种)

社保外住院医疗保险金

(含门诊特殊病种)

特药医疗保险金

(癌症处方外配药)

保险期内责任简述

被保险人在指定医院住院或门特所发生的经医保结算后的个人自负、个人自付、个人承担部分被在扣除约定的免赔额后按约定比例赔付。

被保险人在指定医院住院或门特所发生的经医保结算后的个人自费部分在扣除约定的免赔额后按约定比例赔付。

被保险人因首次罹患恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤),持宁波市内二级或二级以上指定医院医生开具的处方在宁波医保定点药店购买治疗恶性肿瘤的药品费用。

免赔额

2万元

2万元

不单设。根据费用类型分别计入责任一或责任二的免赔额度。

赔付比例

100%

75%

根据费用类型对应责任一或责任二的赔付比例。

保险金额

100万元

100万元

不单设。根据费用类型分别共用责任一或责任二的保险金额。

产品价格

50周岁及以下:68元/人

50周岁以上:168元/人

(二)异地(宁波市外)就医赔付规定

1.社保内住院医疗保险金: 如按宁波市基本医保相关规定办理核准手续转外就医,赔付比例为90%;未办理转外就医,赔付比例为80%。未经过基本医保结算的,本产品不予赔付。

2.社保外住院医疗保险金: 如按宁波市基本医保相关规定办理核准手续转外就医,赔付比例为70%;未办理转外就医,赔付比例为50%。未经过基本医保结算的,本产品不予赔付。

3.特药医疗保险金:异地(宁波市外)就医发生的特药医疗保险金(癌症处方外配药),本产品不予赔付。

(三)特别约定

1.本产品医疗保险金的待遇核算在宁波市基本医疗保险、公费医疗和政府主办补充医疗保险结算完成后进行。特药医疗保险金(癌症处方外配药)除外。

2.理赔时限:本产品的医疗费用自发生之日起2年内未提出理赔申请,视为自动放弃。

3.指定医院:宁波市基本医疗保险认可的定点医院普通部(不包括特需医疗、国际医疗、贵宾医疗、外宾医疗或类似的部门和科室)。

4.异地(宁波市外)就医未经过宁波市医保结算或在非医保定点医院住院所产生的费用,本产品不予报销。

5.既往症约定:被保险人在保险合同生效前如已患如下5种特定疾病,并因此导致在保险期间内发生就诊,本产品对于该次就诊产生的医疗费用不予赔付;以当次就诊的主要诊断为判断依据,主要诊断要与当次就诊治疗相匹配。具体5种特定疾病既往症详见第六条相关说明。

6.关于续保:在第二年参保期到来时提前公示,投保人可密切关注“宁波工惠保”微信公众号,及时了解项目最新动态。根据上年度整体赔付情况,建立费率调节机制。

四、项目特色

相对传统健康保险项目,“工惠保”特色在于不限目录、癌症处方外配、门诊特殊病种等,并在保额、就医范围上都大大提高,最大限度满足参保人员医疗保障需求,让产品更加普惠便民。

(一)不限年龄,从出生小孩到百岁老人都能参保;

(二)不限目录,包括住院、门特产生的医保目录内外费用;

(三)处方外配,包含治疗癌症的处方外配药;

(四)精准定制,保障更有针对性,让每个人都买得起;

(五)突破核保,既往症人员也能参保(癌症等5种特定疾病既往症导致的费用除外);

(六)百万保额,满足参保人高额医疗费用需求;

(七)不限区域,宁波所有基本医保定点医院及支持异地就医。

五、购买方式

(一)个人购买:关注“宁波工惠保”微信公众号,或下载“甬工惠”APP,或在“微信支付-保险服务”中点击相关入口购买;或扫描宣传资料二维码,填写姓名、身份证号、手机号就能购买。为家人投保,请在“为谁参保”中添加家人基本信息。

(二)集体购买:在微信公众号“宁波工惠保”、“甬工惠”APP,点击“企业咨询”,提供企业名称、联系人姓名和联系电话,我们将及时与您联系,协助企业完成集体投保。

附:5种特定疾病既往症

1、恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

(1)病史资料;

(2)病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告。

2、肝肾疾病:肝功能不全、肝硬化、肾功能不全(以上任意一种)

肝功能不全:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭,有下列并发症之一者:严重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症;并符合以下标准之一:

(1)B超或CT影像学证实,脾增大,食道或胃底静脉曲张或腹水征(+),少数可出现肝性胸水;

(2)肝活检组织检查见假小叶形成;

(3)检查指标持续异常:凝血功能异常,氨基转移酶水平升高、胆红素水平升高。

肝硬化:指临床诊断肝硬化且有影像学等相关证据的。

慢性肾功能不全:指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到氮质血症期,符合以下标准之一:

(1)血肌酐大于正常值;

(2)肌酐清除率<50ml/分;

(3)伴贫血≤90g/L;

(4)合并高血压(>140/90mmHg);

(5)B超检查肾脏缩小。

3、心脑血管疾病:冠心病、慢性心功能不全、恶性心律失常、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血 (以上任意一种)

冠心病:临床上诊断为冠心病并符合以下标准任意一项:

(1)具有心绞痛的临床表现,有静息性缺血性心电图改变或动态心电图等有缺血改变,或运动试验阳性,有多种危险因素存在;

(2)超声心动图有典型性节段性改变;

(3)以往冠状动脉造影阳性,狭窄≥50%。

慢性心功能不全:临床诊断慢性心功能不全且符合以下标准至少两项:

(1)基础心脏病变;

(2)NYHA心功能III级以上,体力活动明显受限,休息时无症状,轻于日常的活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛;

(3)心电图、负荷试验、X线、超声心动图等客观检查评发现如心脏射血分数(EF)降低,心影增大等过去或现在有心力衰竭症状并伴有心脏结构损害;

(4)实验室检查:B型脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)和/或N末端脑钠肽前体(N-terminalproBNP, NT-proBNP)持续升高。

恶性心律失常:临床诊断为恶性心律失常,且需要电复律、电生理治疗或安起搏器治疗的。包括心跳骤停、室上性心动过速、室性心动过速、快慢综合症,多发多源性室性早搏、严重房室传导阻滞、房室结折返型心动过速、房室折返型心动过速。

脑血管疾病:指因脑血管病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血。

4血管性疾病:动静脉血栓、动脉瘤、动脉夹层、动静脉瘘、血管畸形(以上任意一种)

动静脉血栓:指临床诊断为血栓性疾病或有影像学证据(B超、血管造影、CTA、MRA等)。

动脉瘤:指临床诊断为动脉瘤(不限部位)或有影像学证据(B超、血管造影、CTA、MRA等)。

动脉夹层:指临床诊断为动脉夹层(指动脉腔内的血液从动脉内膜撕裂处进入动脉中膜,使中膜分离,沿动脉长轴方向扩展形成动脉壁的真假两腔分离状态)。

动静脉瘘:指临床诊断为动静脉瘘(动脉和静脉之间存在异常通道)或有影像学证据(B超、血管造影、CTA、MRA等)。

血管畸形:指临床诊断为血管瘤或脉管畸形。可采用超声、动脉造影、瘤腔造影或磁共振血管成象(MRI或MRA)来协助诊断。

5呼吸系统疾病:慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病(以上任意一种)

指因呼吸道疾病导致的阻塞性肺病及呼吸功能衰竭,同时符合以下标准之一:

(1)临床诊断为慢性阻塞性肺病或慢性呼吸衰竭,可有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史;

(2)胸部X线检查:肺野透光度增强,周围血管影象减少、变细,膈肌下降、变平,活动度减弱,肋骨走行变平,肋间隙增宽,心影垂直、狭长,或有肺大泡;

(3)肺功能检查:残气容积/肺总量(RV/TCL)>35%,第一秒用力气量/用力肺活量(FEV1/FVC)<60%,最大通气量(MVV)占预计值百分比<80%。

慢性肺源性心脏病,同时符合以下标准:

(1)临床诊断为慢性肺源性心脏病,可有慢性支气管炎、肺气肿或其他胸、肺及气管疾病史;

(2)肺动脉高压、右室扩大的X线或心电图或心电向量图或超声心动图检查资料。